美国医疗保险体系重大漏洞：280万人重复参保致年损失140亿美元

美国医疗保险和医疗补助服务中心（CMS）近期发布的一项调查揭露了联邦医疗系统中的严重问题：约280万美国人可能同时参加了多个政府资助的医疗保险计划，包括医疗补助（Medicaid）、儿童健康保险计划（CHIP）以及《平价医疗法案》（ACA）下的补贴保险计划。这一漏洞每年可能造成约140亿美元的财政浪费，引发联邦政府对医疗保险体系完整性的高度关注。

重复参保

根据CMS对2024年注册数据的分析，平均每月有120万美国人在两个或以上州注册Medicaid或CHIP，另有160万人同时参加了Medicaid/CHIP和补贴的ACA市场计划。这种重复参保现象导致联邦政府为同一人支付多重保险费用，加剧了医疗资源的浪费和财政负担。

美国卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪（Robert F. Kennedy Jr.）表示：“卫生与公众服务部工作人员发现，数百万美国人非法或不当参加了医疗补助和平价医疗法案计划。”他批评拜登政府在此问题上的管理疏漏，并强调特朗普政府将严厉打击医疗体系中的“浪费、欺诈和滥用行为”。

联邦法规原本要求定期进行“医疗补助定期数据匹配”（PDM），以识别和防止重复参保。然而，在拜登政府执政期间，为应对新冠疫情公共卫生紧急状态，这一核查机制被暂停，以确保民众在疫情期间持续享有医疗保险。但这也导致重复参保问题长期未被发现，直至近期CMS重启数据审查后才暴露。

CMS现任管理人穆罕默德·奥兹（Mehmet Oz）博士表示：“拜登政府曾竭力确保个人仅参加单一符合资格的计划，但这一努力已被终止。如今，我们正重新启动审查程序，以恢复系统的完整性。”

解决方案

为减少重复参保，CMS宣布将采取以下措施：

跨州Medicaid/CHIP参保者的审核：CMS将向各州提供同时在多个州注册Medicaid或CHIP的个人名单，并要求各州重新核实其资格，防止不当参保。

Medicaid与联邦医保市场（FFE）双重参保的处理：CMS已通知同时参加Medicaid/CHIP和联邦补贴医保市场（FFE）的个人，要求他们在30天内采取行动：

如不符合Medicaid资格，则退出该计划；

终止市场计划的补贴；

若数据匹配有误，需提交证明文件。逾期未采取行动者，FFE将终止其补贴。

州医保市场（SBE）的同步核查

CMS将向各州医保市场提供可能重复参保的名单，要求各州实施类似联邦的审核流程，确保合规。

这项由总统特朗普签署的法案赋予CMS新的执法工具，允许联邦政府停止为同一人的医疗保险支付多次费用。该法案预计未来10年可减少1万亿美元的医疗补助支出，并对ACA市场进行技术性调整，如缩短开放注册期和取消自动注册。

重复付款的严重性

《华尔街日报》曾报道，2019年至2021年间，医疗补助管理式保险公司因跨州参保问题至少收到了43亿美元的重复付款。这种情况通常发生在受益人搬迁至新州后，未及时取消原州的保险。

与此同时，ACA市场参保人数在拜登任内激增，2025年1月开放注册期后达到2400万人，较特朗普第一任期结束时的1200万翻倍。然而，重复参保问题的高发也暴露了系统监管的不足。

CMS计划在8月初向各州Medicaid和CHIP机构发布进一步指导，要求各州在秋季前完成资格重审。此外，该机构将持续优化数据匹配技术，并落实《一项伟大而美丽的法案》中的新规，以彻底杜绝重复参保。

奥兹博士强调：“我们的目标不仅是节省纳税人的钱，更要确保医疗资源真正惠及需要的人。”随着新政策的实施，美国医疗保险体系有望在减少浪费的同时，提升公平性和效率。